Alzbeta Psotova (Nadej)
01.07.2008 19:57 · Príspevkov: 291
Dotaznik, ktory bude treba vyplnit na mieste:
Medizinische Fragen
1. Fühlen Sie sich gesund?
2. Haben Sie in den letzten vier Stunden etwas gegessen oder getrunken? Hinweis: Sie sollten nicht mit leerem Magen Blut spenden.
3. Haben Sie schon einmal Blut oder Blutbestandteile gespendet? Wann zuletzt?
4. Wenn ja: Haben Sie das Blutspenden gut vertragen?
5. Wurden Sie schon einmal als Blutspender abgelehnt? Wenn ja, warum?
6. Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung, im Krankenstand und/oder nehmen Sie Medikamente? Welche Medikamente?
7. Haben Sie sich in den letzten 7 Tagen einer zahnärztlichen Behandlung oder anderen kleinen operativen Eingriffen unterzogen? Wenn ja, welchen?
8. Wurden Sie in den letzten 12 Monaten geimpft (auch Schluckimpfungen)? Wenn ja, wann und wogegen?
9. Sind oder waren Sie jemals abhängig von Drogen, Alkohol oder Medikamenten?
10. Leiden Sie and Allergien, bzw. wird dzt. eine Desensibilisierung durchgeführt?
11. Haben oder hatten Sie in den letzten 2 Wochen eine Fieberblase?
12. Haben Sie derzeit offene Hautstellen (z. B. Schnittverletzung, große Schürfwunde, etc.)?
13. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen einen Zeckenbiss?
14. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen einen fieberhaften Infekt (Fieber über 38° C), Durchfall oder Kontakt zu Personen mit Infektionskrankheiten (Masern, Mumps, Grippe, etc.)?
15. Haben Sie sich in den letzten 4 Wochen tätowieren oder außerhalb einer medizinischen Einrichtung akupunktieren, in das Ohr oder andere Körperteile (Body-Piercing) stechen lassen? Tragen Sie ein Permanent-Makeup? Hatten Sie eine Nadelstichverletzung?
16. Haben oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Fieber, Lymphknotenschwellung, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust)
17. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten infektionsgefährdenden Kontakt mit Blut bzw. mit Blut verunreinigten Instrumenten? Wurden Dauerkatheter gesetzt oder Endoskopien/Biopsien (Magen-/Darmtrakt, Bronchialsystem) durchgeführt?
18. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten engen infektionsgefährdenden Kontakt (Partnerschaft oder pflegerisch) zu an Hepatitis-B oder -C Erkrankten?
19. Haben oder hatten Sie eine Herz-/Kreislauferkrankung (Bluthochdruck, Herzschwäche, Herzinfarkt, Schlaganfall)?
20. Leiden oder litten Sie an einer der folgenden oder anderen chronischen Erkrankungen: Asthma, Autoimmunerkrankung, Blutungsneigungen, Diabetes, Darmerkrankungen, Epilepsie, Krebsleiden, Nierenerkrankung, Rheuma, Osteomyelitis, etc.?
21. Hatten Sie in den vergangenen 4 Monaten einen Krankenhausaufenthalt, schwere Operationen oder Verletzungen mit großem Blutverlust? Haben Sie Blutkonserven erhalten?
22. Waren Sie in den letzten 4 Wochen in einem Westnil-Virus Infektionsgebiet wie z. B. USA, Mexiko od. Kanada? Oder hatten Sie Kontakt zu Vögeln?
23. Waren Sie in den letzten 6 Monaten in einem Tropen- oder Malariagebiet? Wenn ja, wann und wo?
24. Waren Sie innerhalb der letzten 12 Monate im Ausland? Wenn ja, wo?
25. Haben oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren eine akute Nierenerkrankung?
26. Sind Sie an Malaria erkrankt? Sind Sie in einem Malariagebiet geboren bzw. aufgewachsen oder haben Sie sich dort länger aufgehalten oder sind während oder nach diesem Aufenthalt Fieberschübe aufgetreten?
27. Haben oder hatten Sie eine der folgenden Infektionen: HIV, Leberentzündung (Hepatitis), Syphilis, Chagas-Krankheit, Q-Fieber, Leishmaniose, Lepra, Babesiose, HTLV-1/2?
28. Sind Sie in den letzten 2 Jahren an Tuberkulose, Toxoplasmose, Brucellose, Borreliose oder in den letzten 6 Monaten an Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber) erkrankt?
29. Wurde bei Ihnen oder einem Familienangehörigen jemals die Creutzfeldt-Jakob´sche Erkrankung oder eine andere durch sogenannte Prionen verursachte Veränderung (nvCJD) vermutet oder festgestellt?
30. Haben Sie sich zwischen 1980 und 1996 insgesamt mehr als 6 Monate in Großbritannien aufgehalten bzw. haben Sie sich dort einer Operation oder einer Transfusion unterzogen?
31. Wurden oder werden Sie mit menschlichen Wachstumshormonen oder anderem Hypophysen-Extrakt behandelt?
32. Haben Sie sich einer stereotaktischen Operation (Gehirneingriff mittels Sonde) unterzogen?
33. Sind Sie Empfänger von Organ-, Gewebe-, Hornhaut- oder Gehirnhaut-Transplantaten?
34. Weibliche Blutspender: Sind Sie dzt. oder waren Sie in den letzten 6 Monaten schwanger? Stillen Sie?
35. Wurden bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion nachgewiesen?
36. Hatten Sie ungeschützten Geschlechtsverkehr mit wechselnden Partnern?
37. Hatten Sie als Mann Sex mit einem anderen Mann?
38. Hatten Sie Sex im Austausch für Geld oder Drogen?
39. Haben Sie (sich) Drogen gespritzt oder geschnupft?
40. Hatten Sie Geschlechtsverkehr mit einer anderen Person, von der Sie wissen, dass bei ihr/ihm diese oben genannten Risiken zutreffen?
41. Waren Sie einem einmaligen Risiko einer sexuell übertragbaren Infektion durch Intimpartner aus Risikogruppen ausgesetzt (z. B. Hepatitis-B, HIV)?
Erklärung:
42. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet. Ich bin über die möglichen Risiken einer Blutspende informiert, bereit Blut zu spenden und erkläre mich mit der Testung meines Blutes auf diverse Krankheiten einverstanden.
43. Ich versichere, dass bei mir keiner der genannten Risikofaktoren vorliegt. Es ist mir bewusst, dass Infektionskrankheiten (z. B. HIV/AIDS, Hepatits-B, -C) durch mein Blut übertragen werden könnten.
44. Ich bin mit der elektronischen Speicherung meiner Daten gemäß den gesetzlichen Vorgaben und unter Beachtung des Datenschutzes beim Roten Kreuz einverstanden.
45. Ich bin damit einverstanden, dass der Blutspendedienst des Roten Kreuzes mich schriftlich, telefonisch, per SMS bzw. E-Mail über Blutspendeaktionen informiert. (Ich kann diese Zustimmung jederzeit widerrufen.)
